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四川大学学生及家庭情况调查表

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四川大学学生及家庭情况调查表 学院: 专业: 年级: 学号: 姓名 学 生 身份证号 本 码 性别 出生年月 政治面貌 入学前 户口 民族 □城镇 □农村 人 毕业高中 基 高中班主任姓名及手机 本 本人电话 个人特长 情 况 □孤儿 □残疾 □单亲 □残疾 □烈士子女 □优抚对象 □建档立卡贫困户 □农村低保 家庭类型 □城镇低保 □农村特困救助供养 □其他 (可多选,均需提供相关证明材料) 家庭详细地址及电话 姓名 年 龄 家 庭 成 员 情 况 称谓 工作(学*)单位 年收入 (元) 健康状况 职业或在学情况 (填写:健康、小病、 (填写小学、初中、 轻残、大病、重残等) 高中、大学具体学段) 家庭收入情况 家庭负债情况 □家庭成员工资收入(含工资、奖金、养老金及打工收入等) □家庭个体经营收入 □家庭农业净收入 □家庭副业净收入 □资产收入(含房产出租、存款利息及股票、基金、债券收入) □其他收入 家庭年收入总计 元 负债金额: 元;负债原因 家庭人口情况 家庭人口 人 家庭劳动力 人 家庭人均年收入 元 家庭 经济 状况 学费生活费情况 居住房屋性质 家用电器及交通 工具 家庭所在地是否 贫困县 学费来源:□家庭收入 □非家庭成员资助 □非助学贷款类借款 □校园地助学贷款 家庭提供生活费 元/月 □生源地助学贷款 □宅基地自建房 □租赁房 □经济适用房等政府保障用房 □自购房 □其他 □冰箱 □电视 □洗衣机 □电脑 □空调 □机动车(价值 万) □否 □是(□国家级 □省级) 本年度家庭成员 支出情况 家庭成员大病支出 元(金额超过 1 万元需提供医疗费票据复印件) 家庭成员非义务教育支出(含本人)学费 元,住宿费 元 家庭遭受自然灾害,农作物或家庭财产受损严重 元 其他情况(详细说明) 本人承诺以上所填内容真实无误,如不真实,本人愿意承担相应后果。 学生本人签名: 学生家长或监护人签名: 年月日 居委会(村委会)意见 以上情况是否属实 □是 □否 办公电话: 经办人签字(加盖*): 年月日 学生家庭所在地乡镇(街 以上情况是否属实 □是 □否 经办人签字(加盖*): 道)民政部门意见 办公电话: 年月日 注:1.此表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。(可复印)2.请如实填写,到家庭所在地乡(镇)或街道 民政部门核实、盖章后,交到学校。如乡(镇)或街道民政部门五专用*,可由政府代章。3.“家庭成员”指父母、未建立 家庭的兄弟姐妹、合住的祖父母外祖父母等直系亲属。



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